Архив
12октября проходит Единый день здоровья Всемирный день артрита.
12октября проходит Единый день здоровья Всемирный день артрита.
Причины, симптомы, лечение артрита.
Причины ревматоидного артрита (далее РА) окончательно не установлены. Предполагается участие сразу нескольких факторов:
-внешней среды (вирусы Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, микобактерии, кишечные бактерии, микоплазма, токсины, в том числе компоненты табака, аллергены и др.);
-генетических (при наличии ревматоидного артрита у кровных родственников риск повышается в 16 раз);
-гормональных (сниженное содержание кортизола – гормона коры надпочечников, нарушение баланса половых гормонов (эстрогены/андрогены) со смещением в сторону преобладания эстрогенов, повышение уровня пролактина создают предпосылки для аутоиммунных нарушений и повышают вероятность РА, прием контрацептивов; беременность снижает риск у женщин) и др.
Что поражает? Место «катастрофы» - синовиальная оболочка сустава. На начальном этапе воспаление в ней носит неспецифический характер. Однако через несколько месяцев синовиальная оболочка начинает разрастаться, превращаться в опухолеподобную структуру – паннус, который наползает на костные структуры и способствует развитию эрозий (костных дефектов) и с течением времени приводит к необратимым деформациям и разрушению сустава. Наиболее характерные деформации образно называются «шея лебедя», «пуговичная петля», «ульнарная девиация». Воспалительный процесс также может затронуть сердечнососудистую систему, почки, легкие и др. Внесуставные проявления чаще стерты в клинической картине РА.
С каких симптомов начинается? В большинстве случаев – с поражением мелких суставов костей. Артрит, как правило, носит симметричный характер и сопровождается болью, припуханием, ограничением подвижности. Изменяется внешний вид сустава (сглаженность контуров, увеличение в объеме за счет скопления жидкостей, при пальпации ощущается повышение температуры в этой области).
Появление боли в суставах могут предшествовать чувство немотивированной слабости, усталости, разбитости, скованности, иногда – незначительное повышение температуры до 37,3 – 37,50С.
Как устанавливается диагноз? Ревматоидный артрит диагностируется по критериям Американской ассоциации ревматологов (1987 г.):
- наличие утренней скованности не менее 60 мин.;
- артрит пястно-фаланговых суставов;
- воспаление 3 и более суставных областей;
- симметричный характер поражения;
-наличие ревматоидного фактора (особого белка крови, который вырабатывается против своих же белков – иммуноглобулинов и воспринимает их как чужеродные структуры);
-рентгенологические изменения (краевые костные эрозии в суставах;
-ревматоидные узелки.
Для постановки диагноза необходимо не менее 4 клинико-лабораторных критериев, а внешние проявления (первые 4 из вышеперечисленных) должны быть 6 недель и более. Чтобы диагностировать РА максимально рано, назначается анализ крови на наличие цитруллиновых антител – аутоантител, направленных против участка белка (пептида), который содержит нестандартную аминокислоту цитруллин, не присутствующую обычно в организме. Обнаружение цитруллиновых антител с высокой вероятностью свидетельствуют о развитии РА, в т.ч. при отсутствии классических клинических проявлений в дебюте и отрицательной пробе на ревматоидный фактор.
Пожизненная» терапия. Наиболее действительным в плане «ответа» на терапию считается промежуток времени до 3 месяцев от начала заболевания. Данный период времени получил название «окно возможностей». Лечение, предпринятое в это время, повышает шансы на ремиссию.
Немедикаментозное лечение. В основе - изменение образа жизни. Необходимо избегать инфекций, стрессов, отказаться от курения и приема алкоголя (выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставам, появлением ревматоидных узелков и поражением легких у мужчин), ограничить употребление поваренной соли, твердых жиров (сало, масло) и легкоусвояемых углеводов (сладостей, сдобы и др.), поскольку их избыток способствует поддержанию воспалительного процесса. Пища должна содержать достаточно витаминов и микроэлементов (особенно важны кальций и витамин Д), полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло). Важно нормализовать массу тела, и хотя напрямую избыточный вес не ассоциируется с активностью РА, но может быть пусковым фактором для сахарного диабета при лечении глюкокортикостероидными гормонами. Противопоказана смена климата.
Медикаментозное лечение. Осуществляется симптоматической и болезнь модифицирующей группами лекарств. К первой относятся нестероидные противовоспалительные и препараты глюкокортикостероидных гормоном, уменьшающие боль, воспаление, припухание. Вторая группа - «базисные» препараты, которые действуют на патологический процесс.
Нестероидные противовоспалительные препараты. Подавляют активность циклооксигеназы – фермента, участвующего в синтезе веществ, необходимых как для нормального функционирования ряда органов и систем, так и поддерживающего воспалительный процесс. Выделяют селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) и неселективные (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) препараты, которые назначаются с учетом сопутствующих заболеваний. При патологии со стороны ЖКТ предпочтение отдается селективным.
Препараты глюкокортикостероидных гормонов. На определенном этапе оказывают положительное действие. Их прием в течение 12 месяцев позволяет уменьшить эрозии. В малых дозах помогает предотвратить или замедлить формирование хронического воспаления, минимизировать побочные эффекты. Глюкокортикостероиды принимают в таблетках, в виде пульстерапии (внутривенно) и локальной терапии (внутрисуставного или периартикулярного введения). Пульс-терапия назначается пациентам с тяжелыми системными проявлениями ревматоидного артрита и при лечении особых форм (синдром Фелти, болезни Стилла), позволяет быстро подавить активность процесса. Локальная терапия купирует обострение суставного синдрома на фоне базисной, приводит к временному улучшению. Действует 3-4 недели. Однако повторные инъекции в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще 3 раз в год.
Базисная терапия. Направлена на замедление прогрессирования патологического процесса (костнодеструктивных изменений в суставах). Назначается пожизненно, и требует строгого мониторинга лабораторных показателей. Препараты первой линии – цитостатические иммуносупрессанты и препараты с иммуномодулирующим эффектом (метотрексат, сульфасалазин, лефлюомид) имеют хорошую доказательную базу и замедляют рентгенологическое прогрессирование РА, снижают потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидных, обладают оптимальным соотношением эффективности и токсичности. Действие развивается через 1,5-3 месяца. Лекарства второй линии (препараты золота, циклоспорин А) назначаются при непереносимости препаратов первой линии. Эффект наступает через 3-6 месяцев.
Финал с осложнениями. Более тяжелые варианты течения РА – синдром Фелти, характеризующийся поражением суставов, увеличением размеров печени и селезенки, снижением уровня лейкоцитов в крови, и болезни Стилла, при которой страдают внутренние органы, кожные покровы, повышается температура тела (лихорадка) и изменяются лабораторные показатели. Развиваются подвывихи, контрактуры с разрушением суставных поверхностей, тугоподвижность. Повышается риск ранних сердечнососудистых катастроф вследствие атеросклеротического процесса, остеопороза (снижается плотность костной ткани). Тяжелое осложнение – амилоидоз, при котором в организме синтезируются белки аномальной структуры, откладываются в организмах (чаще в почках) и тканях, и нарушают их нормальную работу.
Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют замедлить прогрессирование заболевания.
Заведующая ревматологическим отделением больницы № 2 Черкас Т.В.