Архив

12 октября – День борьбы с артритом. Причины, симптомы, лечение.
   Причины ревматоидного артрита (далее РА) окончательно не установлены. Предполагается участие сразу нескольких факторов:
   - внешней среды (вирусы Эпштейна-Барр, парвовирус В19, ретровирусы, микобактерии, кишечные бактерии, микоплазма, токсины, в том числе компоненты табака, аллергены и др.);
   - генетических (при наличии ревматоидного артрита у кровных родственников риск повышается в 16 раз);
   - гормональных (сниженное содержание кортизола – гормона коры надпочечников, нарушение баланса половых гормонов (эстрогены/андрогены) со смещением в сторону преобладания эстрогенов, повышение уровня пролактина создают предпосылки для аутоиммунных нарушений и повышают вероятность РА, прием контрацептивов; беременность снижает риск у женщин) и др.
   Что поражает?
   Место «катастрофы» - синовиальная оболочка сустава. На начальном этапе воспаление в ней носит неспецифический характер. Однако через несколько месяцев синовиальная оболочка начинает разрастаться, превращаться в опухолеподобную структуру – паннус, который наползает на костные структуры и способствует развитию эрозий (костных дефектов) и с течением времени приводит к необратимым деформациям и разрушению сустава. Наиболее характерные деформации образно называются «шея лебедя», «пуговичная петля», «ульнарная девиация». Воспалительный процесс также может затронуть сердечно-сосудистую систему, почки, легкие и др. Внесуставные проявления чаще стерты в клинической картине РА.
   С каких симптомов начинается
   В большинстве случаев – с поражением мелких суставов костей. Артрит, как правило, носит симметричный характер и сопровождается болью, припуханием, ограничением подвижности. Изменяется внешний вид сустава (сглаженность контуров, увеличение в объеме за счет скопления жидкостей, при пальпации ощущается повышение температуры в этой области).
   Появление боли в суставах могут предшествовать чувство немотивированной слабости, усталости, разбитости, скованности, иногда – незначительное повышение температуры до 37,3 – 37,50С.
   Как устанавливается диагноз
   Ревматоидный артрит диагностируется по критериям Американской ассоциации ревматологов (1987 г.):
- наличие утренней скованности не менее 60 мин.;
- артрит пястно-фаланговых суставов;
- воспаление 3 и более суставных областей;
- симметричный характер поражения;
- наличие ревматоидного фактора (особого белка крови, который вырабатывается против своих же белков – иммуноглобулинов и воспринимает их как чужеродные структуры);
- рентгенологические изменения (краевые костные эрозии в суставах;
- ревматоидные узелки.
   Для постановки диагноза необходимо не менее 4 клинико-лабораторных критериев, а внешние проявления (первые 4 из вышеперечисленных) должны быть 6 недель и более.
   Чтобы диагностировать РА максимально рано, назначается анализ крови на наличие цитруллиновых антител – аутоантител, направленных против участка белка (пептида), который содержит нестандартную аминокислоту цитруллин, не присутствующую обычно в организме. Обнаружение цитруллиновых антител с высокой вероятностью свидетельствуют о развитии РА, в т.ч. при отсутствии классических клинических проявлений в дебюте и отрицательной пробе на ревматоидный фактор.
   «Пожизненная» терапия
   Наиболее действительным в плане «ответа» на терапию считается промежуток времени до 3 месяцев от начала заболевания. Данный период времени получил название «окно возможностей». Лечение, предпринятое в это время, повышает шансы на ремиссию.
   Немедикаментозное лечение. В основе - изменение образа жизни. Необходимо избегать инфекций, стрессов, отказаться от курения и приема алкоголя (выявлена связь между количеством выкуриваемых сигарет и эрозивными изменениями в суставам, появлением ревматоидных узелков и поражением легких у мужчин), ограничить употребление поваренной соли, твердых жиров (сало, масло) и легкоусвояемых углеводов (сладостей, сдобы и др.), поскольку их избыток способствует поддержанию воспалительного процесса.
   Пища должна содержать достаточно витаминов и микроэлементов (особенно важны кальций и витамин Д), полиненасыщенных жирных кислот (рыбий жир, оливковое масло). Важно нормализовать массу тела, и хотя напрямую избыточный вес не ассоциируется с активностью РА, но может быть пусковым фактором для сахарного диабета при лечении глюкокортикостероидными гормонами. Противопоказана смена климата.
   Медикаментозное лечение. Осуществляется симптоматической и болезнь модифицирующей группами лекарств. К первой относятся нестероидные противовоспалительные и препараты глюкокортикостероидных гормоном, уменьшающие боль, воспаление, припухание. Вторая группа - «базисные» препараты, которые действуют на патологический процесс.
   Нестероидные противовоспалительные препараты. Подавляют активность циклооксигеназы – фермента, участвующего в синтезе веществ, необходимых как для нормального функционирования ряда органов и систем, так и поддерживающего воспалительный процесс. Выделяют селективные (нимесулид, мелоксикам, целекоксиб) и неселективные (ибупрофен, диклофенак, кетопрофен, напроксен) препараты, которые назначаются с учетом сопутствующих заболеваний. При патологии со стороны ЖКТ предпочтение отдается селективным.
   Препараты глюкокортикостероидных гормонов. На определенном этапе оказывают положительное действие. Их прием в течение 12 месяцев позволяет уменьшить эрозии. В малых дозах помогает предотвратить или замедлить формирование хронического воспаления, минимизировать побочные эффекты.
   Глюкокортикостероиды принимают в таблетках, в виде пульстерапии (внутривенно) и локальной терапии (внутрисуставного или периартикулярного введения). Пульс-терапия назначается пациентам с тяжелыми системными проявлениями ревматоидного артрита и при лечении особых форм (синдром Фелти, болезни Стилла), позволяет быстро подавить активность процесса. Локальная терапия купирует обострение суставного синдрома на фоне базисной, приводит к временному улучшению. Действует 3-4 недели. Однако повторные инъекции в один и тот же сустав рекомендуется проводить не чаще 3 раз в год.
   «Базисная» терапия. Направлена на замедление прогрессирования патологического процесса (костнодеструктивных изменений в суставах). Назначается пожизненно, и требует строгого мониторинга лабораторных показателей.
   Препараты первой линии – цитостатические иммуносупрессанты и препараты с иммуномодулирующим эффектом (метотрексат, сульфасалазин, лефлюомид) имеют хорошую доказательную базу и замедляют рентгенологическое прогрессирование РА, снижают потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах и глюкокортикоидных, обладают оптимальным соотношением эффективности и токсичности. Действие развивается через 1,5-3 месяца.
   Лекарства второй линии (препараты золота, циклоспорин А) назначаются при непереносимости препаратов первой линии. Эффект наступает через 3-6 месяцев.
   Финал с осложнениями.
   Более тяжелые варианты течения РА – синдром Фелти, характеризующийся поражением суставов, увеличением размеров печени и селезенки, снижением уровня лейкоцитов в крови, и болезни Стилла, при которой страдают внутренние органы, кожные покровы, повышается температура тела (лихорадка) и изменяются лабораторные показатели.
   Развиваются подвывихи, контрактуры с разрушением суставных поверхностей, тугоподвижность. Повышается риск ранних сердечнососудистых катастроф вследствие атеросклеротического процесса, остеопороза (снижается плотность костной ткани).
   Тяжелое осложнение – амилоидоз, при котором в организме синтезируются белки аномальной структуры, откладываются в организмах (чаще в почках) и тканях, и нарушают их нормальную работу.
   Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют замедлить прогрессирование заболевания.

Подготовила зав. ревматологическим отделением больницы № 2    Черкас Т.В.